Iedere volwassene wordt in principe beschouwd wilsbekwaam te zijn tot dat het tegendeel bewezen is. Maar wat is wilsbekwaamheid, hoe stel je vast of iemand dat nog is en wie is deskundig genoeg om dat oordeel te vellen? Interessante vragen waar het nieuwe Centrum Wilsbekwaamheidsvraagstukken van het VUmc hopelijk een antwoord op gaat geven. Samen met juriste Laura en junior beleidsmedewerker Mirthe bezocht ik het symposium waar het nieuwe centrum werd gelanceerd. Een goed initiatief dit centrum, dat zich vanaf 1 oktober richt op voorlichting, consultatie, onderwijs en onderzoek naar wilsbekwaamheid.
Juridisch perspectief
Hoogleraar gezondheidsrecht Aart Hendriks maakte duidelijk dat de wet feitelijk alleen het begrip handelingsbekwaam kent. Hiermee kan worden vastgelegd of iemand bepaalde (juridische) handelingen nog mag doen. Het begrip wilsbekwaam als zodanig staat niet in de wet omschreven en bepaalt feitelijk of iemand nog in staat is tot een redelijke beoordeling van zijn situatie. In de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) tref je deze laatste formulering bijna letterlijk aan. In de praktijk wordt het oordeel over de wilsbekwaamheid van een persoon daarmee in handen gelegd van artsen. Wat ingewikkeld genoeg kan zijn. Als iemand het niet eens is met het oordeel van de arts kan een second opinion bij een andere arts worden gevraagd. Voordat iemand wilsonbekwaam is geworden kan via het tekenen van een volmacht de toekomstige belangen van die persoon worden vertegenwoordigd door een vertrouweling.
Medisch perspectief
Hoogleraar neurologie Philip Scheltens stelde dat een oordeel over wilsbekwaamheid niet los gezien mag worden van de onderliggende ziekte. Alleen kennis en begrip van het onderliggende ziektebeeld kan leiden tot een goed oordeel over de wilsbekwaamheid. Daarbij zijn de volgende klinische factoren van belang: cognitie, taal, gedrag en gemoedstoestand. Hij illustreerde dat aan de hand van een aantal voorbeeld van personen met verschillende vormen van dementie. Een prikkelende stelling van zijn hand was de opmerking dat bij progressieve afasie (waarbij de expressie van taal verstoord is) er soms een preoccupatie is met begrippen, waaronder het woord dood. Maar willen ze dan ook echt dood, was zijn vraag. Als voorbeeld gebruikte hij een scene uit de documentaire van de Levenseindekliniek. Betekent Huppakee weg echt dat ze hiermee aangeeft dat ze dood wil, stelde hij? Jammer dat hij niet verwees naar een eerder door deze mevrouw opgestelde wilsverklaring en de ondersteunende verklaring van haar huisarts na afloop van de euthanasie.
Ethisch perspectief
Hoogleraar Ouderengeneeskunde & Ethiek Cees Hertogh nam het ethische perspectief voor zijn rekening. Hij deed dat aan de hand van een dia waarmee hij wilde aantonen dat wilsbekwaamheid zich bevindt tussen de begrippen autonomie en weldoen. De inzichten van de afgelopen jaren hebben laten zien dat er geen digitale antwoorden zijn over wilsbekwaamheid (ja of nee), maar dat er meer gekeken wordt naar welke taken en beslissingen redelijkerwijs nog wel kunnen worden toevertrouwd aan een persoon. In dat kader pleitte hij voor het concept Supportive Decision Making. In dat model wordt de omgeving betrokken bij de beslissingen die iemand zelf nog kan nemen. Van een oordeel over iemand (exclusie) naar een oordeel samen met iemand (inclusie). Ook hij had een prikkelende stelling in petto. Omdat bekend is dat mensen hun grenzen kunnen verleggen naarmate hun ziekte vordert (response shift) stelde hij dat een eerder opgestelde wilsverklaring dan ook tegen iemand kan werken, zeg maar als ware het een zelfgetekend doodvonnis waar je niet meer van af kunt. Bijzonder bij deze visie is dat nu juist bij wilsbekwaamheid de cognitieve functies in het geding zijn en je dus niet bij volle bewustzijn je grenzen verlegt zoals dat in de praktijk wel voorkomt bij wilsbekwame mensen. Iemand die volledig bij verstand is bij het opstellen van een euthanasieverzoek kan, mits goed geïnformeerd, dit gegeven ook betrekken bij de beslissing over het euthanasieverzoek.
Toetsen voor wilsbekwaamheid
In het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde van 2012 heeft hoogleraar Medische Ethiek Hans van Delden verschillende toetsmethodes voor wilsbekwaamheid bij beginnende dementie tegen het licht gehouden. Hij stelt in zijn conclusie dat de bestaande toetsmethodes te veel testen op cognitieve vaardigheden en hooguit als ondersteuning gebruikt kunnen worden bij een oordeel over wilsonbekwaamheid. Dat gaf aanleiding tot de vraag of het centrum nu zelf zo’n toets gaat ontwikkelen. “Nee”, was het heldere antwoord van Cees Hertogh. “Wilsbekwaamheid is per definitie een normatief oordeel van een arts en blijft daarmee subjectief”. Dat was wel even de enige domper van de middag: dat je dus sterk afhankelijk bent van welke arts jouw wilsbekwaamheid beoordeelt. Maar goed dat de Levenseindekliniek er nu is, dacht ik hardop op de terugweg.
